Cédric : je vous parle de la première cause de refus et de très loin : les demandes d'ALD hors liste. Là aussi régies par des critères stricts et donnant lieu à des demandes parfois un peu loufoques (par exemple ALD hors liste pour cécité). Ça vous paraît bizarre ? J'explique.
L'ALD hors liste nécessite 3 critères obligatoires - Fort impact sur la qualité de vie - Evolution prévisible > 6 mois - Panier de soins coûteux. Pour les 2 premiers on est souvent d'accord. Le 3 ème est sujet… à discussion.
Ce panier de soins est précisé par une circulaire (c'était trop facile sinon 😅 )
Il faut 3 critères / 5 minimum parmi
- traitement / appareillage
- soins paramédicaux répétés
- actes médicaux répétés
- hospitalisations prévues
- biologies répétés
Et point très important…
Les consultations ne comptent pas dans ce calcul ! Donc nous justifier par consultations rhumatologue + dermatologue + médecin interniste c'est cool mais c'est 0 en critère. Quelques exemples pour comprendre :
Vous faites une demande d'ALD hors liste pour un patient atteint d'une très grave allergie aux framboises. Selon le cas elle peut tout à fait être acceptée ou refusée
Si vous nous écrivez - Traitement anti allergique coûteux - Hospitalisation prévue pour tests de réintroduction - Dosages réguliers d'Ig, ce sera validé car vous avez 3 critères du panier de soins coûteux.
À l'inverse si vous nous faites la demande en marquant "allergie sévère avec suivi spécialisé" je peux vous garantir un superbe refus du service médical.
Mais bien sûr, il faut une certaine"logique" pour le mot coûteux. En effet on pourrait considérer qu'une tendinite de la coiffe des rotateurs serait valable car - paracétamol - kiné - infiltrations. Sur le papier on a bien 3 critères. Sauf que…
L'ensemble n'est pas coûteux. Donc refusé À l'inverse on accorde des ALD hors liste avec seulement 2 critères quand il y a par exemple un traitement à 1200€ par mois et une surveillance bio régulière.
Voilà, j'espère que je vous ai un peu éclairé, et pour des cas précis nécessitant consultation du dossier, le service "échanges sécurisés" sur Ameli pro est totalement fait pour ça.